Яндекс.Метрика

Игорь Корнилов: Врачи на «минном поле» российского законодательства

25 июня 2018 Главные новости Dinika

Губернатор Ульяновской области Сергей Морозов 19 июня на Межрегиональной научно-практической конференции “Донорство и трансплантация органов в Приволжском федеральном округе: проблемы, перспективы. Вопросы взаимодействия субъектов” выступил с инициативой повышения ответственности пациентов за то лечение, которое назначается врачами.

корнилов
То, что медицина в России нуждается в глубоком реформировании, не вызывает сомнений ни у профессионального медицинского сообщества, ни у пациентов. Накопилось множество проблем и противоречий, требующих совершенно нового уровня законодательного и нормативного регулирования.

Реакция прессы, общественности и медиков оказалась неоднозначной и разнонаправленной. Впрочем, следовало этого ожидать. Пациенты имеют весьма смутное представление о медицинской этике и деонтологии. И ещё более смутное об их различиях. Медики не сильны в вопросах права и терминологии и выражают свою позицию не лучшим образом.

К примеру, пассаж про «геноцид врачей» может только вызвать недоумение у правоведов и саркастические комментарии юристов и правозащитников. Особенно, при полном нежелании попытаться понять всю ситуацию с медициной в России и вместо содержательного анализа всего сказанного по существу начинать докапываться до терминологии и неудачных словесных оборотов.

А ситуация в стране воистину трагична. В настоящее время небезосновательно стала избыточно популярной расхожая фраза фраза: «история болезни пишется для прокурора».

В февральской публикации Российской газеты «Врач: право на ошибку» приведены совершенно потрясающие факты. С одной стороны: «В Новосибирске прокуратура объявила, что будет принимать обиженных пациентов прямо в поликлиниках. А в Хабаровске, сообщают местные СМИ, следователи звонят родственникам умерших пациентов и предлагают жаловаться на лечение». Что обосновано может расцениваться именно как травля медперсонала – медики не боги и не всегда в состоянии спасти каждого заболевшего, особенно если он обратился уже поздно, когда заболевание достигло терминальной стадии.

Рукоплескать в подобной ситуации действиям многочисленных проверяющих органов, прокуроров и следователей потенциально опасно для общества и каждого пациента, в отдельности взятого. В конечном счёте это приведёт к тому, что «если врачу (например, хирургу) “связать руки” угрозой суровой ответственности, он перестанет рисковать ради спасения пациента. И если “разогревать” в обществе градус агрессии по отношению к людям в белых халатах – нас в итоге просто некому будет лечить», совершенно справедливо отмечается в публикации.

С другой стороны, «По данным за 9 месяцев 2017 года эксперты рассмотрели 417,5 тыс. историй болезни. Нарушения были выявлены в 48,5 тысячах случаев. При этом дефекты, которые привели к летальному исходу (в том числе нарушения при выполнении необходимых лечебно-диагностических мероприятий, несоблюдение клинических протоколов), имели место в 3 177 случаях. Доля страховых случаев, содержащих нарушения, за последние годы снизилась, но незначительно: с 22,6% в 2013 году до 21,7% в 2017 году. За это же время доля проведения тематических экспертиз качества медицинской помощи в объёме всех плановых проверок выросла в четыре раза». И в профессиональной медицинской среде до настоящего времени не изжиты такие негативные явления как халатность, некомпетентность, вымогательство денег и коррупция, что и подрывает доверие к российской медицине у пациентов.

Что сказал губернатор Сергей Морозов?

В первую очередь о необходимости сбалансировать права врачей и пациентов. Врачей и медперсонал можно привлечь к уголовной ответственности за должностные преступления (превышение или злоупотребления полномочиями, халатность), можно привлечь по любой надлежащей статье за коррупцию, а также за профессиональные (оставление в опасности. неоказание помощи больному, заражение ВИЧ-инфекцией, незаконное прерывание беременности, подмену ребёнка, принуждение к изъятию органов или тканей человека для трансплантации), кроме того на врачей распространяется полная ответственность за причинение смерти по неосторожности, причинение вреда здоровью). Если кто-то думает, что на этом список исчерпан, то заблуждается. Есть ещё ответственность за незаконную госпитализацию, неприкосновенность частной жизни, за незаконный оборот лекарств и сильнодействующих веществ, за нарушение санитарных норм, за незаконную выдачу рецептов, незаконную медицинскую деятельность, за сокрытие и разглашение информации, за выполнение работ или оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности, и даже за экологические преступления.

В России просто нет никакой другой профессии, кроме профессии врача, в более широком понимании – медперсонала, с таким же уровнем профессионального риска уголовного преследования, не говоря уж про гражданско-правовые последствия. И нет столь же жёсткой системы контроля и надзора. Каждого медработника проверяют и перепроверяют не только вышестоящие руководители, но «триада»: Росздравнадзор, ФФОМС, страховые медицинские компании. Не говоря уж про проверки прокуратурой и активность следственных органов.
А теперь попытайтесь вспомнить, какую же именно ответственность несут пациенты? Не вспомните, нет таковой. Пациент, к сожалению, ни за что не отвечает.

Впрочем, исключения из общего правила бывают, когда у врачей терпение иссекает как это случилось с гражданкой из села Чишмы Башкирской Республики. После посещения врача она разместила гневный пост в одной из групп соцсети «ВКонтакте», подписчиками которой состоит почти полпоселка. Врач обратился в суд с иском о защите деловой репутации, и суд признал пациентку виновной, взыскав с неё в пользу врача денежную компенсацию.

Хотя чаще бывает совершенно иное – пациенты и их родственники нападают на врачей и фельдшеров «Скорой помощи», ведут себя неадекватно при вызове врача на дом или в приёмном покое, в больницах и поликлиниках, и медперсонал терпит, их этому учили. И не слишком активно медперсонал способен заступаться за себя и свои права, так уж сложилась российская традиция.

То, что губернатор Ульяновской области Сергей Морозов заговорил про ответственность пациентов, мера скорее необходимая и вынужденная. А главное своевременная – настало время заступаться за врачей. Кому-то было нужно начинать.

Кроме того, врачи часто оказываются в ситуации, которая более чем знакома правоохранителям и адвокатам (а губернатор Ульяновской области был и тем и другим), когда человека просто необходимо защищать от себя самого. В определённых стрессовых ситуациях человек становится опасен для себя, для окружающих и потенциально опасен для общества.

Губернатору Ульяновской области Сергею Морозову пришлось столкнуться буквально недавно лично с подобной ситуацией. Когда он отреагировал на жалобу журналистки на отсутствие жизненно необходимых лекарств и лично привёз их девушке. А та потом отказалась лечить своё тяжёлое заболевание, со ссылкой на то, что имеет такое личное право.

Ситуация произвела на губернатора, видимо, самое тяжёлое впечатление. Тем более девушка оказалась формально, по закону, права.
Уловил он и значительную потенциальную опасность от безрассудных восторженных отзывов в социальных сетях «мужеством девушки» и восхищений её поступком в отдельных изданиях. Кроме того, всё это обилие отзывов и публикаций было объединено с религиозными взглядами девушки (исповедующей православие).

Мог он не отреагировать? Нет не мог. Более того, даже не имел такого морального права. Именно поэтому его личная инициатива выглядит и очень уместной, и своевременной.

О проблеме «пассивной эвтаназии»

Человек всегда способен найти повод чтобы умереть, и иногда сложнее найти причину и смысл для дальнейшей активной и счастливой жизни. Да, иногда героическая смерть – это человеческий подвиг, в обыденной же жизни человек, решившийся на смерть, проявляет трусость или страдает тяжёлой формой депрессии. В любом случае – это личный акт аутоагрессии. Отказ от лечения – одна из форм этого. В более мягкой форме это называют «пассивной эвтаназией», хотя это лишь «эвфемизм».

Более того, как таковая эвтаназия в России прямо запрещена законом, а любому лицу, способствующему ей, грозит уголовная ответственность. С апреля 2018 года введена уголовная ответственность и за «склонение к совершению самоубийства или содействие совершению самоубийства» (ст.110.1 УК РФ). Более того, исходя из судебной практики, следует заметить, что в уголовном законе нет специальной нормы, предусматривающей ответственность за подговор к самоубийству малолетнего или лица, заведомо не способного понимать свойства и значение им совершаемого или руководить своими поступками (включая больных). И подобные действия расцениваются как умышленное убийство (или покушение на убийство) и квалифицируется в зависимости от обстоятельств по ч. 1 или ч. 2 ст. 105 УК.

Поэтому любая форма поощрения лица, добровольно отказавшегося от лечения, может в конечном счёте привести на скамью подсудимых. И это совершенно верный подход. Он основан на традициях и культуре страны, её обычаях и историческом наследии. Именно поэтому в Конституции РФ существует «право на жизнь» и нет никаких гарантий на «право на смерть».

Официальные религии самых различных конфессий осуждают самоубийц. В христианстве, включая православие, самоубийц было принято хоронить за пределами освящённой кладбищенской земли, запрещено было их и отпевать. Этот грех покойникам никогда не отпускался.

При этом, сама правовая норма «отказ от лечения» действительно существует, но предполагает совершенно иное. Можно отказаться от услуг врача или даже конкретного медучреждения по личным причинам, даже можно самостоятельно выбирать у кого именно лечится и где. Можно даже отказаться от госпитализации (с чем, впрочем, врачи могут и не согласиться в неотложных случаях, и будут правы по закону).

Давая совершенно необоснованное толкование термину «отказ от лечения», можно слишком далеко зайти. От детской игры «перебеги дорогу», от которой у водителей прихватывает сердце и приключаются кризы, а то и инсульты, до более взрослых подростковых увлечений «зацепином», «руфингом» и прочими экстремальными «развлечениями»? Так прямо и сказать – пусть каждый развлекается как может и сходит с ума по своему.

Нормальная реакция у людей должна быть совершенно иной. И если, разумеется, человек адекватный, в здравом уме, не состоит в деструктивных сектах сатанистов и прочих, которые культивируют самоубийства, то он не может восхищаться самоубийством в любой его форме и проявлениях. В том числе и отказом от лечения, поскольку это совершенно не нормально.

Американский психолог Элизабет Кюблер-Росс написав книгу «О смерти и умирании», классифицировала реакцию больных после оглашения им потенциально смертельного диагноза: отрицание, гнев, торг, депрессия, принятие. И в определённом смысле даже оказалась в списке основоположников паллиативной медицины. И вся мировая практика пошла по этому пути, сочетая деонтологию Иеремии Бентама (в современном её понимании) с актуальными достижениями психологии установившей, что реакция больных может быть различной, и для её понимания необходимо лечащему врачу передать пациента в руки психотерапевта сразу после отказа от лечения или неадекватной реакции на само лечение.

И вот тут-то и всплывают все дефекты и «дыры» в российском законодательстве о медицине и здравоохранении.

«Минное поле» законодательства для врача

Установив, что пациент ведёт себя неадекватно, врач немедленно оказывается в ловушке российского законодательства. Никакого баланса между правами и обязанностями врача и пациента в законодательстве просто нет. Врач может быть всегда оказаться виноват, зато пациент всегда будет прав если станет настаивать на свих правах.

При неадекватной реакции больного на лечение (включая и отказ от него), врач должен бы немедленно пригласить коллегу психолога или психотерапевта для консультации больного. Но для этого нужно либо согласие самого пациента, либо его родственников (законных представителей). Сообщив родственникам о сложившейся ситуации, врач нарушит медицинскую тайну и права пациента на частную жизнь. Не сообщив, оставит больного в опасности. В обоих случаях будет не прав по закону. И ему предстоит выбирать меньшее из зол, либо делать вид, что ничего экстраординарного не происходит, но тогда потом могут обвинить в халатности.

Если ему даже удалось убедить родственников в неадекватности пациента, то современная система правосудия станет месяцами решать вопрос об ограниченной дееспособности пациента. Априори будет предполагаться возможность злоупотреблений со стороны родственников или медперсонала. К моменту принятия решения права пациента конечно будут защищены, и суд примет совершенно правильное решение, но лечить к этому моменту уже будет либо некого, либо уже поздно.

Дежурный врач может принять самостоятельное решение, идущее в разрез с желаниями больного, с риском попасть на скамью подсудимых и получением судебного иска от спасённого им пациента или его родственников при более печальном исходе событий.

Врач может передать ситуацию на рассмотрение консилиума коллег, вовлекая ещё и их в западню российского репрессивного законодательства.

Что ещё может врач? Ровным счётом ничего!

Больной напишет отказ от лечения, а врач будет ждать чем всё это закончится. Если не повезёт, то придётся объясняться с прокурорами и следователями, и отказ больного от лечения может быть истолкован не в пользу врача.

За свои прожитые годы мне довелось побывать в разных больницах на Крайнем севере и столь же крайнем юге страны, на её западе и самом дальнем востоке, включая Камчатку. Есть что и с чем сравнивать, и я давно убеждён, что врачи – люди очень героической профессии и весьма порядочные, а исключения достаточно редки. И могу припомнить просто массу историй про взаимоотношения медперсонала и пациентов, от анекдотических до драматических.

В одном приёмном покое мне рассказывали историю, которая у них произошла буквально на днях. Поступил больной с «острым животом». Ощупав живот, врач убедился, тот явно не мягче мраморной плиты. Всё понятно. Случай операбельный. Больной, собравшись с силами, подписал отказ от лечения и почти ушёл. Но, поскольку нетвёрдо стоял на ногах, то был сбит машиной прямо за воротами больницы. И немедленно доставлен обратно всё тому же самому врачу. Который убедился, что теперь у больного ещё и открытая травма головы, которая тоже требует операции. Убедившись, что теперь больной находится без сознания, облегчённо выдохнул и отреагировал: «Теперь ему всё прооперируем!». Пациента спасли, судя по финалу рассказанной истории. Врач стал героем дня и анекдота больницы.

То, что медики оказались загнанными в ловушку российского законодательства, – реальная национальная трагедия, которая происходит здесь и сейчас.

О современном положении медицины и реалиях

Именно врачи оказались непосредственно вовлечёнными в трагическую, сложную и наделённую глубоким смыслом область человеческого существования. И причиной тому не столько пороки самой медицины, сколько её достижения, особенно в области реаниматологии. Часто именно они оказываются вместе с пациентами на «последнем рубеже», и они точно знают, что «клиническая смерть» — не только часто обратимый процесс, но ещё и кратковременный вид существования на самой границе бытия и небытия.

Достижения науки и технологий привели к тому, что врачи и всё человечество столкнулось с достаточно новой областью объективной реальности: впервые медицина стала ответственной не только за болезнь и здоровье, но и за сам процесс умирания, научившись значительно отодвигать сроки неизбежного. В результате оказалось, что именно теперь больница стала местом, где человек расстаётся с жизнью. Процент умерших в больницах за последнее время только продолжает неуклонно расти. И самым удивительным образом вина за смерти возлагается чаще всего именно на врачей и медперсонал. При этом очень сложно объяснить родственникам, что если констатация смерти — это одномоментный акт, то смерть, протекающая под наблюдением медиков, имеет свою длительность. Это могут быть дни, месяцы, годы, а то и десятилетия.

Но продлить жизнь больному, который всячески этому сопротивляется, значительно сложнее. Особенно, когда такой больной постоянно получает поощрение своему неадекватному поведению со стороны неадекватных комментаторов из «группы поддержки».

Мне лично откровенно досадно и крайне неприятно читать критические отзывы о вполне актуальной инициативе губернатора Ульяновской области Сергея Морозова об ответственности пациентов. Тем более, когда за такой инициативой прямо просматривается вполне реальная ситуация. Речь идёт о жизни очень молодой и безусловно талантливой девушки, её детях, которые рискуют осиротеть только потому, что их мать не смогла найти в себе силы бороться за свою жизнь. Возможно ей не хватает бойцовских качеств, ещё более вероятно просто устала от лечения – такое не редкость, но именно сейчас ей нужна моральная встряска и всесторонняя максимальная поддержка, а не экзальтированное восхищение безрассудством.

Те же, кто пытается истолковать всю ситуацию с точностью до наоборот, буквально перешли все границы добра и зла. Остаётся надеяться, что абсурдная критика не остановит губернатора в его благом начинании – попытаться проявить законодательную инициативу и привести все нормы закона в соответствии с реалиями, что приведёт к снижению репрессивной нагрузки на медиков, которые и так работают в состоянии хронического стресса.

Оцените новость:
  • (3 голосов, средний: 5.00 из 5)
    Загрузка ... Загрузка ...